身份证号码

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家庭人均

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家庭情况类型

建档立卡贫困家庭学生：□ ；最低生活保障家庭学生：□ ；特困供养学生：□ ；孤残学生：□；烈士子女：□；家庭经济困难残疾学生：□ ；家庭经济困难残疾人子女：□；家庭经济困难重点优抚对象子女：□ ；家庭遭受重大自然灾害：□ ；家庭成员遭受重大疾病或意外伤害：□ ；家庭发生重大变故造成生活困难：□ ；其他：□ 。

学生申请理由

学生签字：      

2019年9月12日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难   □

陈述理由

评议小组组长签字：    

2019年9月23日

B.家庭经济困难       □

C.家庭经济一般困难   □

认定决定

分院意见

经评议小组推荐、本院认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

2019年9月25日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

√  同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

2019年9月26日

（加盖部门公章）